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    Indique las alergias, reacciones o sustancias afectadas

    Tratamiento que debe seguirse

    ¿Padece alguna enfermedad? *

    Enfermedad y tratamiento

    ¿Está vacunado contra el tétanos? *

    Fecha de la última dosis

    ¿Está tomando actualmente algún medicamento? *

    Medicamento, dosis y pauta

    ¿Existe alguna circunstancia que limite su participación? *

    Indique las limitaciones o recomendaciones

    Observaciones médicas adicionales

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